| 백내장 |
- 백내장 진단·치료 적정성 확인이 필요한 경우
- 백내장으로 인한 수정체 혼탁이 확인되지 않거나, 불명확한 경우
- 백내장 진단·치료 적정성 확인을 위한 객관적인 검사 자료 제출을 합리적인 사유 없이
거부하거나, 방해하는 경우
- 검사기록의 신빙성을 위한 확인이 필요한 경우
- 입원의 형식/실질적 요건 충족 여부 확인이 필요한 경우
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갑상선
고주파
열치료술 |
- 의학학회 등의 일반적인 권고 기준에 따른 치료 필요성 여부 확인이 필요한 경우
- 갑상선 결절의 검사기록의 신빙성을 위한 확인이 필요한 경우
- 갑상선질환 진단적정성 관련 검사기록 확인이 필요한 경우
- 입원의 형식/실질적 요건 충족 여부 확인이 필요한 경우
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| 유방질환 |
- 여성형 유방의 질병치료목적 여부 확인이 필요한 경우
- 미용성형 등 약관상 보상하지 않는 손해와 병행 시행여부 확인이 필요한 경우
- 의학학회 등의 일반적인 권고 기준에 따른 치료 적정여부 확인이 필요한 경우
- 검사기록의 신빙성을 위한 확인이 필요한 경우
- 입원의 형식/실질적 요건 충족 여부 확인이 필요한 경우
- 신의료기술 인정 적응증에 부합하는 치료목적이었는지 확인이 필요한 경우
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근골격계
질환
(도수치료·
체외충격파
치료·
증식치료 등) |
- 객관적인 증상의 개선 등의 치료에 대한 평가 없이 반복적으로 시행되는 경우
- 재활의학과·정형외과·신경외과 등 전문의가 시행하지 아니하거나, 확인되지 않는 경우
- 신의료기술 평가 결과 안정성 및 유효성 효과를 인정받지 못한 사례에서 시행한 경우
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전립선
결찰술 등
(전립선질환) |
- 빈뇨, 절박뇨 등 증상 관련 과거 진단 또는 치료이력 없이 당일 내원하여 수술한 경우
- 치료와 무관한 시술과 함께 시행한 경우
- 정당한 사유 없이 객관적인 검사결과를 제출하지 않는 경우 또는 검사 없이 수술 시행한 경우
- 실질적·형식적 입원의 요건에 해당하지 않거나, 확인되지 않는 경우
- 신의료기술 평가 결과 안정성 및 유효성 효과를 인정받지 못한 사례에서 수술한 경우
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호흡기질환
수술(시술) |
- 미용성형 등 약관상 보상하지 않는 손해와 병행 시행여부 확인이 필요한 경우
- 진단관련 검사기록의 신빙성을 위한 확인이 필요한 경우
- 입원의 형식/실질적 요건 충족 여부 확인이 필요한 경우
- 비급여 진료비용이 심평원이 공개한 동급 혹은 상급종합병원 평균가격보다
과다하게 높은 경우
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| 피부질환 |
- 의사가 직접 치료를 시행하지 않고 환자가 직접 도포하는 경우
- 동일 또는 유사한 보험사고가 합리적인 수준을 벗어나 반복적으로 청구되는 경우
- 미용성형 등 약관상 보상하지 않는 손해와 병행 시행여부 확인이 필요한 경우
- 재판매 가능성 높은 치료재료를 치료목적 이상으로 과도하게 처방받은 경우
- 약관상 보상대상에 해당되지 않는 남성형탈모 또는 유전성 탈모를 보상대상인
지루성탈모, 스트레스성 탈모로 위장하여 청구하는지 여부에 대한 확인이 필요한 경우
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| 발달지연 |
- 진단 적정성 관련 검사기록 등의 확인이 필요한 경우
- 청구내용과 검사기록 등 의학적 증거 일치 여부의 확인이 필요한 경우
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| 하지정맥류 |
- 미용성형 등 약관상 보상하지 않는 손해와 병행 시행여부 확인이 필요한 경우
- 진단관련 검사기록의 신빙성을 위한 확인이 필요한 경우
- 입원의 형식/실질적 요건 충족 여부 확인이 필요한 경우
- 비급여 진료비용이 심평원이 공개한 동급 혹은 상급종합병원 평균가격보다
과다하게 높은 경우
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자궁질환 중
하이푸시술
(고강도집속초음파) |
- 신의료기술 수술 적응증 해당 여부 확인이 필요한 경우
- 산부인과 학회 진료지침 참조 시 해당 여부 확인이 필요한 경우
(18세 이상의 환자로서 출혈, 빈혈, 통증 등의 증상을 동반하는 자궁근종 혹은 자궁선근종을 가진 폐경 전 환자)
- 자궁근종의 크기가 2cm 미만이고 폐경이거나 증상과 근종과의 연관성을 확인하기
어려운 경우.
- 통상적인 수준의 비용을 현저하게 초과하거나 치료효과 미미함에도 반복적으로
시술하는 경우.
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악관절 질환
(양악수술) |
- 치료목적의 객관적 진단기준 확인이 필요한 경우
- 약관상 보상 제외 대상인 외모개선 목적의 턱 수술(안면)교정술 또는 보상대상인
씹는 기능 및 발음기능 이상 여부 등의 확인이 필요한 경우
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정형외과질환
(내반슬 교정술) |
- 심미적 효과나 신장의 증가를 목적으로 수술하였는지 확인이 필요한 경우
- 무릎통증이나 보행제한 등의 질병적 증상 동반 여부에 대한 확인이 필요한 경우
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기타
비급여약제 |
- 약제별 허가사항 또는 관련 법령 등에서 고시한 기준 이외의 처방을 한 경우
- 표준화된 코드를 사용하지 않아 세부성분이 확인되지 않는 경우
- 비급여 진료비용이 심평원이 공개한 동급 혹은 상급종합병원 평균가격보다
과다하게 높은 경우
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